1、基本情况
姓名 |
班级 |
性别 |
出生年月 |
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民族 |
籍贯 |
学习情况 |
健康状况 |
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家庭住址 |
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寄住住址 |
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兴趣与特长 |
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2、家庭情况
称谓 |
姓名 |
年龄 |
学历 |
职业 |
爱好与特长 |
个性 特点 |
你对他( 她 ) 的喜爱程度 |
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喜爱 |
较 喜爱 |
无 所谓 |
不 喜爱 |
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父 |
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母 |
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继父母（或）养父母情况 |
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3、学习经历
起止时间 |
在何校学习 |
担任职务 |
对当时所处集体的喜爱程度 |
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喜欢 |
较 喜欢 |
一般 |
不太 喜欢 |
不 喜欢 |
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4、成功与失败经历
成功经历 |
序号 |
时间 |
事 件 |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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失败经历 |
1 |
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2 |
|||
3 |
|||
4 |
|||
5 |
|||
6 |
4、自我评价
很好 |
较好 |
一般 |
较差 |
很差 |
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人际关系 |
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学习成绩 |
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学习态度 |
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学习习惯 |
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思想品德 |
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行为习惯 |
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身体状况 |
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自控能力 |
5、困惑与烦恼
